Faciliter et organiser le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie

La proportion de personnes âgées de plus de 70 ans augmente depuis plus de 10 ans dans la région. Cependant, les conditions techniques et opérationnelles pour assurer leur maintien à domicile ne sont pas toujours réalisables ou bien connues. De plus, les domiciles inadaptés, le manque de solutions de transport pour accéder aux professionnels de santé qui se déplacent moins à domicile, et les délais longs et complexes pour ouvrir des droits sociaux constituent des défis supplémentaires. Bien que des actions de prévention existent pour soutenir les personnes en perte d'autonomie et favoriser le maintien à domicile, elles demeurent largement méconnues.

OBJECTIFS OPERATIONNELS :

1. Mettre en relation des patients/familles avec les assistantes sociales du secteur afin de faciliter et accélérer l'ouverture des droits sociaux (dossier MDPH et APA) au démarrage d'une intervention ou avant que la situation ne se dégrade. Il faudra pour cela : 

   • Communiquer en direction des assistantes sociales (AS) travaillant sur le secteur (réunion à organiser avec la CPTS) afin d'étudier avec elles les conditions de faisabilité de l'action
   • Définir annuellement, avec ces AS, des créneaux de consultation (ex : dans les MSP et /ou dans les mairies et/ou dans les maisons de quartier), accessibles à l'ensemble des médecins généralistes de la CPTS afin qu'ils y positionnent leurs patients qui le nécessitent.

   • Suivre, par la coordination de la CPTS, le remplissage des créneaux de rdv afin de s'assurer du fonctionnement opérationnel de l'action

      

2. Faciliter les déplacements des patients âgés peu mobile vers les soins.

   • Communiquer sur les dispositifs existants de transports à la demande auprès des patients/familles et des professionnels (ex : FIACRE à Pontoise…)

   • Travailler, à l'échelle de la CPTS, avec les communes du territoire pour mettre en place/étendre les solutions de transport à la demande existante

      

3. Accroître les visites à domicile de certaines catégories de professionnels de santé. Les kinésithérapeutes ont été ciblés à ce stade

   • Les kinés : mobiliser les kinés volontaires sur la CPTS pour développer les visites à domicile

   • Les radiologues : les progrès techniques en matière d'outils permettent aux radiologues de se déplacer au domicile des personnes. L'objectif serait de contractualiser avec les volontaires pour déployer une organisation répondant aux besoins et faciliter ainsi les visites aux patients peu mobiles

      

4. Faire connaître, dans un cadre de proximité, les actions de prévention, d'ETP et de sport adapté existantes sur le territoire et y orienter les patients concernés

   • Cartographier, par secteur, les dispositifs existants et accessibles financièrement (ex: Association Ex Aequo, atelier ETP “patients chuteurs” à l'hôpital de Pontoise …)
   • Faire connaître aux patients/familles et aux professionnels ces dispositifs, les référencer sur le site internet de la CPTS dans un annuaire des ressources sectorisé
   • Créer des fiches ressources par pathologies à destination des patients/familles et les positionner sur le site internet de la CPTS