Les professionnels de santé libéraux ne sont pas toujours informés de l'hospitalisation de leurs patients (ou informés trop tard). De surcroît,  le retour à domicile des patients n'est pas assez anticipé/préparé en amont, il n'est pas organisé en lien avec les professionnels de santé libéraux et les familles.

OBJECTIFS OPERATIONNELS :

1. Favoriser la mobilisation du “cercle de soin de proximité ” des patients âgés en retour d'hospitalisation

   • Constituer une base de données (BDD) CPTS dans laquelle les professionnels libéraux indiqueraient la liste de leurs patients âgés vulnérables. (Ou le faire via Terr e-santé si c'est possible)
   • Rendre cette BDD des “professionnels référents” accessible aux principaux hôpitaux et services de soins de suite situés dans et en proximité de la CPTS
   • Rencontrer les services concernés dans ces établissements afin qu'ils préviennent les professionnels de santé de proximité en utilisant la BDD CPTS en cas d'hospitalisation et pour orienter leur patient en sortie

   • Mobiliser le PRADO

      

2. Elaborer et partager sur le site internet de la CPTS des protocoles et des documents types pour faciliter et organiser la sortie des patients

    

3. Utiliser un outil informatisé pour favoriser les transmissions d'information entre les professionnels de santé dans un cadre sécurisé ville-ville et ville-hôpital (ex: Terr e-santé, solutions digitales à destination des CPTS

   • Acquisition d'une solution par la CPTS
   • Création de dossiers patients accessibles par les professionnels de villes et hospitaliers
   • Création de la base de donnée